Personenschaden - IBROKE SWISS - VERSICHERUNGSBROKER SCHWEIZ

SCHADENMELDUNG UNFALL & KRANKHEIT

Versicherungsnehmer

* Gibt ein Pflichtfeld an

Anrede *

Name und Vorname *

Strasse und Hausnummer *

PLZ und Ort *

E-Mail-Adresse *

Telefon Geschäft *

Name Ihrer Bank *

IBAN oder Konto Nr. Ihrer Bank *

Angaben zu Ihrer Versicherung

Versicherungs-Gesellschaft Unfall ( UVG, UVGZ) *

Policen Nummer Unfall *

Versicherungs-Gesellschaft Krankheit (Taggeld) *

Policen Nummer Krankheit *

Angaben geschädigte Person

Anrede *

Name und Vorname *

Geburtsdatum *

Telefon Nummer *

Letzter Arbeitstag vor dem Schaden *

Arbeitspensum in % *

Dauer Erwerbsunfähigkeit (gem. Arztlichem Attest) *

Angaben Erwerbsunfähgikeit *

Erwerbsart *

Wurde die Person operiert? *

Angaben zum Schaden

Schadenursache *

Schadendatum *

Schadenort *

Welche Körperteile sind betroffen *

Schadenhöhe in CHF *

Kommentar / Schadenhergang *

Erstbehandelter Arzt oder Spital (Name) *

Ort Arzt oder Spital *

Telefon Arzt oder Spital *

Email Arzt oder Spital *

Zusätzliche Informationen *

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? *

Datei und Dokumente hochladen *

Max. Dateigröße: 20MB

Absenden

Bild

DIE FIRMA

ibroke swiss

Fabrikstrasse 2

4123 Allschwil

+41 61 481 15 51

info@ibroke.ch

www.ibroke.swiss

Büroöffnungszeiten: Mo - Fr 09.00 - 17.00

DAS ANGEBOT

DER KONTAKT